Quel avenir pour la rémunération des Médecins Généralistes ?

Le “forfait médecin traitant” bientôt au cœur de la rémunération des médecins généralistes ?

Dans une conférence de presse le 16 janvier 2024, le Président de la République Emmanuel Macron a lancé le débat sur la rémunération des médecins généralistes à la capitation. Rémunérer les médecins “au patient plutôt qu’à l’acte”. Un sujet qui a immédiatement semé la discorde au sein des syndicats et représentants des médecins libéraux, alors qu’au même moment se tiennent les négociations conventionnelles avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM)

Les médecins généralistes, payés à l’acte mais aussi au forfait !

Les médecins généralistes réclament depuis plusieurs années déjà une augmentation du tarif de la consultation de base. Après avoir obtenu un passage de 23 à 25€ par consultation médicale au 1er mai 2017, ils espèrent aujourd’hui obtenir une hausse a minima à 30€. En parallèle de cette rémunération à l’acte, les médecins libéraux peuvent recevoir d’autres formes de rémunération liées à leurs pratiques : 

  • Le dispositif du médecin traitant ;
  • La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) ;
  • Le dispositif d’intéressement des médecins libéraux à la prescription de médicaments biosimilaires, entré en vigueur le 1er janvier 2022 ;
  • L’aide financière pour favoriser le développement de la permanence des soins.

 

Deux ROSP intéressent directement le médecin généraliste, la ROSP médecin traitant de l’adulte et la ROSP médecin traitant de l’enfant. L’objectif de la ROSP est de faire évoluer les pratiques pour atteindre les objectifs de santé publique, définis dans la Convention médicale. Le mode de calcul de la ROSP se base ainsi sur le suivi d’un certain nombre d’indicateurs de pratique clinique, 29 en ce qui concerne la ROSP du médecin traitant de l’adulte. Ces indicateurs se déclinent en indicateurs de suivi des pathologies chroniques, de prévention et d’efficience des soins. Au final, le suivi des indicateurs permet au médecin généraliste de cumuler des points, 940 points au maximum dans la ROSP médecin traitant de l’adulte, chaque point ayant une valeur de 7€. 

Le dispositif médecin traitant repose quant à lui sur le forfait patientèle médecin traitant (FPMT), destiné à l’ensemble des médecins libéraux conventionnés en secteur 1 et ayant été déclarés par leurs patients comme médecin traitant. Le FPMT est calculé annuellement sur la base du nombre de patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant. Sa valeur tient compte de l’âge et de la pathologie des patients. Par exemple, depuis le 1er janvier 2024, il est valorisé à 46€ pour un patient d’au moins 80 ans hors ALD. 

L’expérimentation du PEPS

Depuis 2019, est menée une nouvelle expérimentation, le Paiement en Équipe des Professionnels de Santé, le PEPS. Il s’agit d’une rémunération forfaitaire collective des professionnels de santé en ville, qui vient se substituer au paiement à l’acte. Depuis le 1er janvier 2021, 13 équipes médicales testent le PEPS, rejointes par deux nouvelles équipes au 1er janvier 2022.

En pratique, des médecins généralistes et des infirmiers libéraux exerçant dans une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) ou dans une communauté professionnelle territoriales de santé (CPTS) se portent volontaires pour être rémunérés au forfait en substitution de l’acte de soins pour trois types possibles de patientèle : 

  • l’ensemble des patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant ;
  • uniquement les patients âgés de plus de 65 ans ayant déclaré le médecin comme médecin traitant ;
  • uniquement les patients diabétiques (diabète de type 1 ou de type 2) ayant déclaré le médecin comme médecin traitant. 

 

L’expérimentation PEPS est donc une expérimentation de la rémunération à la capitation. Un mode de rémunération que rejette nombre d’organisations représentatives de médecins. Leur crainte : que cette expérimentation, menée sur la base du volontariat, ne soit amenée à se généraliser !

Vers une généralisation du PEPS en forfait médecin traitant ?!

Pour l’Assurance maladie, la rémunération des médecins généralistes sous la forme d’un forfait médecin traitant viendrait simplifier et clarifier les modes de rémunération. Les systèmes complexes, comme la ROSP, seraient délaissés pour un seul mode de rémunération à la capitation, ajusté sur : 

  • L’âge des patients ;
  • Le profil des patients, notamment leurs pathologies chroniques ou leur handicap ;
  • Les actions de prévention, comme la vaccination ou les dépistages.

 

Ainsi, un médecin accompagnant des patients fragiles, âgés, polypathologiques seraient mieux rémunérés, surtout s’il les vaccine contre la grippe saisonnière et effectue des dépistages. Mais à l’heure des déserts médicaux, les médecins accepteront-ils encore de prendre de nouveaux patients jeunes et sans pathologie ? Dans la rémunération du médecin, quelle sera la part respective des consultations et du forfait médecin traitant ? 

Alors que l’Assurance maladie cherche à inscrire le PEPS dans la Convention médicale, certains représentants des médecins libéraux, comme le syndicat MG France et le syndicat des médecins libéraux (SML), s’inquiètent. S’ils sont d’accord sur la nécessité d’améliorer les pratiques cliniques, de renforcer les actions de prévention et l’accompagnement des patients, ils considèrent que le PEPS n’est pas la solution. A l’inverse, l’USMCS (union syndicale des médecins de centres de santé), la FNCS (fédération nationale des centres de santé) et l’IJFR (Institut Jean-François Rey) réclament l’ouverture immédiate du paiement au forfait pour tous les centres de santé qui le souhaitent. Leur argument, une meilleure pertinence des soins, plutôt qu’une course au nombre d’actes ! Pour les uns, l’expérimentation du PEPS est un échec, pour les autres il faudrait la généraliser. Reste désormais à savoir quelle sera l’issue des négociations conventionnelles sur ce point. 

Sources : 

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